Dossiers de Pédiatrie

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Dossiers de Pédiatrie

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MessageSujet: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:27

Dossier n°1 :

Un nouveau-né geignard


Vous êtes appelé en salle de travail pour un nouveau-né de 30 minutes de vie présentant un geignement et un discret tirage respiratoire.

L'histoire de la grossesse est sans particularité, mère primipare primigeste, 32 ans, sérologies toxoplasmose positive, rubéole positive, syphilis négative, VIH négative, CMV positive ; antigénémie HBs négative. Aucun antécédent particulier, personnel ou familial. Grossesse de déroulement normal, biométrie et morphologie échographiques fcetale et placentaire normales durant tout le suivi de grossesse.

Accouchement eutocique au terme de 39 semaines d'aménorrhée. Déclenchement spontané, présentation céphalique, rupture provoquée de la poche des eaux, durée d'ouverture de l' oeuf inférieure à une heure, liquide amniotique clair à l'ouverture de l'oeuf et à l'expulsion, d'abondance normale. Durée totale du travail : trois heures. Durée de l'expulsion : 5 minutes. Absence d'analgésie péridurale. Apyrexie maternelle durant tout le travail. Tension artérielle maternelle, tocographie et rythme cardiaque fcetal normaux durant tout le travail.

À la naissance : enfant de sexe masculin ne présentant aucune malformation évidente ni lésion traumatique de l'accouchement. Apgar 10/10/10. Poids 3 250 g, taille 51 cm, périmètre crânien 34 cm.

Température rectale : 37°C. Placenta normal, délivrance spontanée à 20 minutes. Les mesures systématiques usuelles ont été pratiquées par la sage-femme. État clinique normal durant les 30 premières minutes de vie.

À 30 minutes de vie, votre examen retrouve un nouveau-né eutrophique, bien coloré. Température rectale : 37,5°C. La fréquence respiratoire est à 48/minute, régulière. II existe effectivement un geignement expiratoire audible à l'oreille, un tirage intercostal net, une bonne ampliation thoracique sans entonnoir xyphoïdien ni balancement thoraco-abdominal.

Vous retrouvez un discret battement des ailes du nez. L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité, notamment absence de souffle
cardiaque. Temps de recoloration cutanée immédiat. Pouls périphériques tous perçus et symétriques.

Fréquence cardiaque à 140/minute, régulière. Tension artérielle 80/48 mmHg, moyenne 52 mmHg.

Foie palpé à 4 travers de doigt sous le rebord costal. Le reste de l'examen clinique, notamment neurologique est sans particularité.
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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:27

Questions

1. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques à recueillir de façon systématique chez tout nouveau-né bien portant ?

2. Quelles sont les mesures thérapeutiques à mettre en oeuvre de façon systématique chez tout nouveau-né bien portant ?

3. Quelles sont les causes principales à évoquer devant l'hépatomégalie de ce nouveau-né ?

4. Quel est votre diagnostic nosologique et sur quels arguments ?

5. Quelle est alors la première hypothèse diagnostique à évoquer ? Sur quels arguments ?

6. Quels pourraient être les trois autres diagnostics à évoquer de principe chez un nouveau-né à terme présentant une symptomatologie similaire ?

7. Quelles explorations paracliniques pratiquez-vous ?

8. La CRP reviendra normale. Qu'en pensez-vous ?

9. Quelles anomalies de la numération-formule sanguine conforteraient le diagnostic porté à la question n°5 ?

10. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate (sans les doses) ?
paracliniques à recueillir de façon systématique chez tout nouveau-né bien portant ? (14)

Réponse n°1

Examen clinique organe par organe notamment.

• Poids.................1
• Taille...........................1
• Périmètre crânien........................1
• Vérification de la perméabilité (oubli = 0)
- des choanes...................1
- de l'cesophage....................1
- de l'anus..................................1

Recherche
• D'un ictère..................................1
• D'un traumatisme obstétrical (plexus brachial, clavicule)...........1
• D'une luxation congénitale de hanche........................................1
• D'une malformation génito-urinaire externe............................1
• D'un pied-bot, d'une fente palatine, d'un spina bifida, d'une anomalie pariétale abdominale, d'angiome(s) cutané(s), de tâche(s) café au lait......................NC

Prélèvement sur papier buvard pour recherche :......................1
• D'une phénylcétonurie..........................1
• D'une hypothyroïdie congénitale................................1
• Obligatoire en France avant le 5e jour.................................1


NB: Les prélèvements cutanéo-muqueux à visée microbiologique ne sont pas systématiques en l'absence de signe d'appel. Après la toilette, ils deviennent généralement... inutiles
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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:28

2. Quelles sont les mesures thérapeutiques à mettre en oeuvre de façon systématique chez tout nouveau-né bien portant ? (3)

Réponse n°2

• Désinfection oculaire...........................1
- par un collyre antibiotique........................1
- par exemple rifamycine Rifamycine® ou tétracyclines..........................NC

• Vitamine K1........................1
- per os..................................NC

NB: Voulez-vous absolument faire une intra-musculaire de vitamine K1 ? Cela fait mal, et si vous prescrivez de la vitamine K1, c'est bien par peur d'un trouble de l'hémostase, non ?
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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:28

. Quelles sont les causes à évoquer devant l'hépatomégalie de ce nouveau-né ? (2)

• Infection materno-feetale.................................1
• Insuffisance cardiaque....................................1
• Ptose hépatique.................................... NC
• Maladie métabolique..........................NC


NB: Ptose hépatique par trop grande ampliation diaphragmatique sur détresse respiratoire.
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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:28

4. Quel est votre diagnostic nosologique et sur quels arguments ? (7)

Réponse:

• Détresse respiratoire (oubli = 0).............................2
- immédiate ................................NC
- débutante ................................1
- chez un nouveau-né à terme eutrophique..............................NC

• Arguments
- indice de Silvermann évalué à 4........................................1
- geignement audible................................................1
- battement des ailes d'un nerf.......................1
- tirage intercostal.........................1

NB : Le geignement audible à l'oreille est coté à 2 points (1 point au stéthoscope). Le terrain conditionne le pronostic.
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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:29

5. Quelle est alors la première hypothèse diagnostique à évoquer ? Sur quels arguments ? (10)

Réponse:

Suspicion:
• D'infection materno-fcetale (oubli = 0)..............................2
- à streptocoque.........................................1
- du groupe B...........................1

Arguments:
• Travail rapide chez une primipare...........................1
• Détresse respiratoire néonatale...........................................1
• Avec indice de Silvermann à 4 ....................................1
• Fièvre...........................................1
• Streptocoque du groupe B
- argument de fréquence.....................................1
- argument de gravité potentielle.............................1


NB: L'IMF doit être évoquée de principe et jusqu'à preuve du contraire devant tout tableau de détresse respiratoire néonatale sans argument pour une autre pathologie : il s'agit d'une urgence
thérapeutique ! Le travail rapide chez une primipare est classique d'une chorio-amniotite à bas bruit.

Le geignement est évocateur d'un processus infectieux, mais non spécifique. Une température à 37,5°C chez un nouveau-né doit être considérée comme de la fièvre.
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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:29

6. Quels pourraient être les trois autres diagnostics à évoquer de principe chez un nouveau-né à terme présentant une symptomatologie similaire ? (3)

Réponse:

• Maladie des membranes hyalines......................................1
• Pneumothorax...................................1
• Retard de résorption du liquide pulmonaire ..................1

NB: MMH possible même à terme. Typiquement, gros bébé "mou" de mère diabétique, inhalant et érodant son surfactant ; ventilation assistée nettement moins aisée, risque de barotraumatisme...


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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:29

7. Quelles explorations paracliniques pratiquez-vous à visée diagnostique ? (25)

Réponse:

• Pour identification du germe (oubli = - 2)..............................3

• Chez la mère :.....................................1
- examen cytobactériologique des urines..................................1
- prélèvement vaginal .................1
- hémocultures si fièvre, mise en culture du placenta si (encore) disponible .......NC

• Chez l'enfant
- avant toute antibiothérapie...............................1
- examen direct, mise en culture sur milieux usuels..........................NC
- hémocultures...........................1
- prélèvement du liquide gastrique, oreilles, (anus), ombilic, trachée..............NC
- ponction lombaire..........................3
- systématique .....................................NC
- examen cytobactériologique des urines..................................1
- recherche d'antigènes solubles :......................2
- sang + LCR + urines ; Streptocoque B ; Escherichia coli K1............NC

• Bilan usuel chez l'enfant
- numération-formule sanguine.....................................1
- protéine C réactive ...........................1
- fibrine ou orosomucoîde..........................1
- hémostase complète dont co-facteurs du TP (temps de prothrombine)..........1
- glycémie..........................1
- calcémie...........................1
- gazométrie artérielle ..........................1
- bilirubine totale et conjuguée...........................................1
- groupe sanguin et rhésus, deuxième détermination ; test de Coombs direct .........NC
• Radiographie de thorax de face..............................3


NB : La ponction lombaire est systématique (si l'état de l'enfant le permet) : les modalités du traitement d'une méningite néonatale ne sont pas les mêmes que celles d'une infection respiratoire.

La méninge du nouveau-né est extrêmement perméable aux germes au cours d'une septicémie... Le LCR sera rapidement "stérilisé" par une antibiothérapie "minimaliste" sans pour autant empêcher l'évolution à bas bruit, redoutable, de la méningite... Le prélèvement d'anus est désormais considéré comme désuet par la plupart des équipes... Merci pour les biquets
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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:30

8. La CRP reviendra normale. Qu'en pensez-vous ? (2)

Réponse:

• N'a de valeur que positive...................................2
• N'élimine pas la possibilité d'un état inflammatoire sous j acent................ NC
• À recontrôler dans 24 heures...............................NC

NB: Donc en pratique, demandez deux examens à visée "inflammation"



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MessageSujet: Re: Dossiers de Pédiatrie Jeu 3 Fév - 18:31

9. Quelles anomalies de la numération-formule sanguine conforteraient le diagnostic porté à la question n°4 ? (6)

Réponse:

• Leucocytes supérieurs à 30 000/mm3......................................1
• Leucocytes inférieurs à 10 000/mm3..........................1
• Polynucléaires neutrophiles inférieurs à 5 000/mm3 ....................1
• Thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 . .................1
• Anémie inférieure à 13 g/dl ......................1
• Myélémie supérieure à 1 000/mm3 ou supérieure à 10 %...........1
10. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate (sans les doses) ? (28)

Réponse:

• Urgence thérapeutique .........................3
• Conditionnement ...........................1
- immédiat en salle de travail ...............................1
- avant transfert vers une unité de soins intensifs néonatologiques...................NC
- désobstruction des voies aériennes supérieures..........................1
- vidange de l'estomac ; sonde gastrique laissée en place ("au sac") ............1
- réchauffement : table radiante ou incubateur.....................1
- pose d'une voie d'abord ...................................1
- périphérique ou centrale (ombilicale)...........................NC
- oxygénothérapie si besoin afin de maintenir une Sa02 entre 92 et 99 % ................NC
- laisser à jeun dans l'immédiat (infection = risque de choc donc d'hypovolémie donc d'hypoperfusion mésentérique donc d'entérocolite ulcéro-nécrosante...)..............1
- apports caloriques intraveineux initialement exclusivement glucidiques ... NC

Secondairement per os après stabilisation hémodynamique ; apports calciques si besoins......NC


(Suite)

• Traitement spécifique
- à débuter dès que possible après les prélèvements à visée bactériologique ............... NC
- antibiothérapie ......................................4
-parentérale intraveineuse......................2
- à large spectre................................NC
- doses adaptées
. au poids......................................1
. au terme............................................1
- association active et synergique sur les germes suspectés, dont le streptocoque B ........................2

- céphalosporine de 3e génération .............................2
- aminoside ....................................2
- amoxicilline ............................NC
- Claforan®...............................................NC
- Nétromycine® . ..................................NC
- Clamoxyl®.............................................NC
• Surveillance (oubli - 0) :........................3
• Clinique avant tout :........................1
- fréquence cardiaque, respiratoire, tension artérielle, diurèse, indice de Silvermann....................... NC
- temps de recoloration cutanée, température, tonus, vigilance, saturation artérielle en oxygène .... NC
• Paraclinique : ................................NC
- numération-formule sanguine, CRP, dextro, ionogramme sanguin, bilirubine totale et conjuguée.........NC
- cultures bactériologiques et antibiogramme..........................NC


NB: Tableau absolument pas évocateur de listériose donc amoxicilline non indispensable. Une FiO2 permettant d'obtenir une SaO2 entre 92 et 99 % est suffisante ; 150 % d'02 n'ont jamais amélioré qui
que ce soit: ne pas risquer la cécité par fibrose rétrolentale ni la fibrose pulmonaire : l'oxygène peut être dramatiquement toxique en particulier (mais pas uniquement) chez le prématuré...
j'attend votre encouragement
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MessageSujet: Merci Ven 2 Déc - 23:30

Merci
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