diabète de type 2 non insulinodépendant
_ Le diabète de type 2 (ou « diabète non insulino-dépendant ») représente 80 à 85 % de l’ensemble
des diabètes (10 fois plus fréquent que le diabète de type 1).
_ Il s’agit d’une pathologie hétérogène, caractérisée par une hyperglycémie chronique due à
une insuffisance de la capacité du pancréas endocrine à faire face à un état d’insulinorésistance,
le plus souvent en rapport avec un surpoids.
A/Épidémiologie
1. Prévalence et incidence
a) Prévalence
– Le diabète de type 2 représente aujourd’hui un problème majeur de santé publique.
– La prévalence du diabète de type 2 est très variable d’un pays à l’autre, et d’un groupe ethnique
à l’autre : 2,7 % en France, 2 à 5 % en Europe, 7 % aux États-Unis, 15 % à l’îleMaurice,
20 % de la population des aborigènes d’Australie, 35 % de la population des Indiens Pima
en Arizona…
– En France, il existe près de 3 millions de diabétiques de type 2, dont au moins 300 000 cas
non diagnostiqués.
– La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l’âge.
– Pour un groupe ethnique donné, la prévalence est plus élevée en milieu urbain ou au sein
des communautés migrant vers les villes qu’en milieu rural.
– La fréquence du diabète de type 2 devient de plus en plus préoccupante dans certaines zones
géographiques traditionnellement peu touchées (Extrême-Orient, Afrique noire).
– On dénombre près de 130 millions de patients à travers le monde, et les prévisions pour ce
début de siècle sont alarmantes, en particulier dans les nations en voie de développement
(accroissement de l’espérance de vie, urbanisation, sédentarisation, abandon des activités
traditionnelles, modifications des habitudes alimentaires…).
b) Incidence
– Il n’y a pas d’étude de l’incidence du diabète de type 2 dans les populations caucasiennes.
– On connaît l’incidence dans certains groupes ethniques, tels les Indiens Pima (2,6 % par an)
ou les Micronésiens de l’île de Nauru dans le Pacifique (1,6 % par an).
2. Caractéristiques du diabète non insulino-dépendant
_ Le diabète de type 2 apparaît généralement à l’âge moyen de la vie, mais plus précocement
en Asie qu’en Europe.
_ Les symptômes ne sont que rarement majeurs, et le diagnostic peut en être fortuit.
_ L’hyperglycémie est souvent présente plusieurs années avant le diagnostic, et la survenue de
complications dégénératives peut ainsi précéder le diagnostic de diabète.
_ Toutes les complications spécifiques peuvent être observées dans le diabète de type 2, mais
leur évolution et leur présentation générale diffèrent de celle du diabète de type 1 ; les complications
macrovasculaires sont au premier plan en raison de l’association privilégiée avec
d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, dyslipidémie, obésité, HTA…).
_ L’espérance de vie de ces patients est plus courte que celle des sujets non diabétiques ; les
complications cardio-vasculaires sont principalement responsables du surcroît de mortalité
chez les Européens, alors que l’insuffisance rénale chronique est plus déterminante chez les
Orientaux.
B/Physiopathologie
_ Plusieurs facteurs interviennent dans l’étiopathogénie du diabète de type 2 ; il est probable
qu’un individu hérite la susceptibilité de développer un diabète de type 2, et qu’un ou plusieurs
facteurs environnementaux sont déterminants pour en favoriser l’expression clinique.
1. Facteurs génétiques
_ La place des facteurs génétiques est soulignée par les études familiales, la concordance se
situant selon les études entre 60 et 100 % pour les jumeaux monozygotes.
_ Le risque pour les apparentés au premier degré des sujets diabétiques de type 2 de développer
à leur tour un diabète de type 2 est d’environ 40 %.
_ Toutes les études convergent pour affirmer que le diabète de type 2 est unemaladie polygénique ;
il existe sans doute un très grand nombre de gènes de prédisposition au diabète de type 2.
_ Différents gènes ont pu être identifiés comme des candidats potentiels (glucokinase, récepteur
de l’insuline, récepteur du glucagon, IRS1, glycogène-synthase…), mais aucun de ces
gènes n’est considéré comme un gène « majeur » du diabète de type 2 (sauf pour les formes
de type MODY).
2. Facteurs métaboliques
Perturbations de l’insulinosécrétion et insulinorésistance sont associées pour déterminer l’hyperglycémie
; le siège de l’anomalie primitive (cellules bêta, muscles striés, foie) demeure toutefois
sujet à controverse.
a) Insulinorésistance
– Définition
* Elle est définie comme une diminution d’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation
du glucose ; elle s’accompagne d’un hyperinsulinisme (insulinosécrétion compensatrice).
* L’insulinorésistance n’explique pas seule la survenue du diabète de type 2, mais elle caractérise
la plupart des diabètes de type 2 avec obésité.
* L’insulinorésistance aggrave les troubles de l’insulinosécrétion (« épuisement pancréatique »).
* Un certain degré d’insulinorésistance est retrouvé dans de nombreuses situations cliniques
en dehors du diabète (obésité, hypertension artérielle essentielle, grossesse…).
– Siège de l’insulinorésistance
* L’insulinorésistance intéresse principalement les muscles striés squelettiques (diminution
de la captation du glucose, diminution de l’oxydation du glucose et surtout du stockage
sous forme de glycogène), le tissu adipeux (diminution de la captation du glucose,
lipolyse accrue avec libération excessive d’acides gras responsable d’une mauvaise utilisation
périphérique du glucose) et le foie (diminution de la captation du glucose, augmentation
de la production hépatique de glucose).
– Mécanismes de l’insulinorésistance
* Il existe :
_ Des anomalies du nombre de récepteurs à l’insuline (l’hyperinsulinisme induit une
diminution du nombre de récepteurs à l’insuline « down-regulation »), ou de l’affinité
insuline-récepteur (avec réponse biologique maximale conservée au prix d’un hyperinsulinisme
compensateur).
_ Des anomalies postrécepteur (avec altération de la réponse biologique maximale).
* Au cours du diabète de type 2, ces anomalies coexistent, mais les anomalies postrécepteur
prédominent et sont d’autant plus marquées que l’équilibre métabolique est mauvais.
* L’hyperglycémie chronique et l’excès d’acides gras libres aggravent l’insulinorésistance,
tout comme l’obésité ou l’inactivité physique.
– Mise en évidence de l’insulinorésistance
L’insulinorésistance du diabète de type 2 peut être mise en évidence par de nombreuses
méthodes (élévation du rapport insulinémie sur glycémie, test de tolérance à l’insuline, clamp
euglycémique hyperinsulinémique…).
b) Anomalies de l’insulinosécrétion
– Elles sont quantitatives et qualitatives et s’accentuent au cours de l’évolution de la maladie :
* Élévation des concentrations plasmatiques d’insuline (hyperinsulinisme compensateur).
* Disparition du pic précoce de sécrétion en réponse à un stimulus glucosé.
* Abolition de la pulsatilité sécrétoire de l’insuline.
* Augmentation de la sécrétion de précurseurs inactifs (pro-insuline intacte, pro-insuline
clivée).
– L’hyperglycémie s’installe lorsque les capacités sécrétoires des cellules bêta sont dépassées.
– Les anomalies de l’insulinosécrétion sont aggravées par l’hyperglycémie chronique (glucotoxicité)
responsable ensuite d’une mort précoce des cellules b (apoptose).
3. Facteurs environnementaux
a) Obésité
– L’obésité augmente considérablement le risque de survenue d’un diabète de type 2, particulièrement
lorsqu’il s’agit d’une obésité androïde.
– Une surcharge graisseuse, abdominale et préviscérale, même en l’absence de surpoids évident,
est également un facteur de risque, la notion d’une prise de poids de 15 à 20 kg par
rapport au poids des 18-20 ans est souvent retrouvée même en l’absence d’obésité vraie.
– L’obésité androïde est source d’insulino-résistance (diminution du nombre de récepteurs
membranaires à l’insuline).
b) Sédentarité
– L’inactivité physique est source d’insulino-résistance.
– La prévalence du diabète de type 2 augmente dans certaines populations, dès lors qu’elles
changent radicalement de mode de vie (migration en zone urbaine, abandon des activités
traditionnelles…).
– Des études d’interventions ont montré que l’augmentation modérée de l’activité physique
(30 à 45 minutes de marche par jour) dans un groupe à risque prévenait ou retardait l’apparition
d’un diabète de type 2.
4. Autres facteurs
_ La prévalence augmente avec l’âge, du fait de l’augmentation de la masse grasse et de l’insulinorésistance.
_ Des antécédents de diabète gestationnel et/ou de macrosomie foetale (poids de naissance
supérieure ou égal à 4,5 kg) constituent pour la mère des facteurs de risque de survenue d’un
diabète de type 2.
_ Il semble par ailleurs qu’un petit poids de naissance constitue pour l’enfant un facteur de
risque de survenue d’une diabète de type 2 à l’âge adulte.
_ L’existence d’une hyperglycémie modérée à jeun est associée à un risque élevé d’apparition
d’un diabète.
_ Le rôle du stress est discuté.
C/Diagnostic
Le diabète étant, dans l’immense majorité des cas, asymptomatique sur le plan clinique, le seul
critère diagnostique est la mise en évidence d’une glycémie élevée à 2 reprises selon des critères
précis. Le diagnostic sera cependant toujours confronté à la clinique, aux antécédents et aux
circonstances ayant conduit au dosage sanguin.
1. Circonstances du diagnostic
a) Lors d’un bilan systématique
– Prescrit devant des antécédents familiaux de diabète de type 2 ou des antécédents personnels
de diabète gestationnel ou de macrosomie, au cours d’un bilan d’obésité, lors d’une
demande de contraception estroprogestative…
– Parfois dans le cadre d’un dépistage de masse, ou à la médecine du travail.
– Il s’agit du mode de découverte de 75 % des diabètes de type 2.
b) Devant une pathologie spécifique ou non
– Il n’est pas rare (5 à 30 % des cas) qu’une complication dégénérative liée au diabète conduise
au diagnostic (néphropathie, rétinopathie, neuropathie, macroangiopathie).
– Des complications non spécifiques, infectieuses ou cutanées notamment peuvent également
conduire au diagnostic.
– Le diagnostic est plus rarement porté devant un syndrome cardinal (asthénie, polyurie,
polydipsie, amaigrissement).
– Un coma hyperosmolaire (chez le sujet âgé) ou une décompensation cétosique (sans acidose
habituellement) peuvent révéler un diabète non insulinodépendant.
2. Diagnostic clinique
a) Signes cliniques classiques
Les signes cardinaux font le plus souvent défaut, sauf en période de décompensation.
b) Examen clinique
Il ne retrouvera qu’une surcharge pondérale androïde, parfois des signes traduisant l’existence
de complications dégénératives. Un seul signe est caractéristique du diabète mais exceptionnel
: la nécrobiose lipoïdique, lésion constituée de larges placards érythémateux et jaunâtres
avec épiderme aminci et atrophique laissant voir un réseau capillaire chevelu, au niveau de la
face antérieure des jambes.
3. Diagnostic biologique
a) En présence de signes cardinaux
Une glycémie plasmatique supérieure à 11,1 mmol/l (2 g/l) signe le diagnostic, et ce d’autant
qu’elle s’accompagne d’une glycosurie.
b) Forme cliniquement asymptomatique
– Une glycémie plasmatique à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l), contrôlée à deux reprises,
signe le diagnostic.
– Il n’est plus recommandé de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)
à but diagnostique.
c) Autres données biologiques
– Glycosurie : seule l’hyperglycémie affirme le diabète, et la découverte d’une glycosurie,
même par une méthode spécifique à la glucose-oxydase, doit être confrontée à la valeur de
la glycémie.
– Cétonurie : la recherche doit être systématique dès que la glycémie dépasse 2,5 g/l. Elle peut
être présente lors du diagnostic d’un diabète de type 2, signe seulement l’état d’insulinopénie
relative sévère et ne doit pas être prise pour un diabète insulinodépendant. La clinique
(âge, obésité, histoire personnelle…) permettra de rectifier le diagnostic et de mettre en
place un traitement adapté.
– Hémoglobine glycosylée : sa valeur est bien corrélée aux valeurs des glycémies à jeun et
post-prandiales des 2 à 3 derniers mois, mais il ne s’agit pas d’un critère diagnostique.
– Anomalies lipidiques :
* Hypertriglycéridémie fréquente (liée à l’insulinorésistance).
* Cholestérol total variable, mais le plus souvent, élévation du LDL et diminution du
HDL-C.
D/Évolution
_ L’évolution, en dehors des complications métaboliques aiguës, est marquée par la survenue,
à plus ou moins long terme, de complications dégénératives ; le diabète de type 2 peut rester
méconnu de nombreuses années et être diagnostiqué devant une complication dégénérative.
_ Les complications chroniques sont principalement liées à la durée de l’évolution du diabète
et à l’intensité de l’hyperglycémie ; elles sont également favorisées par la présence de facteurs
de risque associés (tabac, dyslipidémie, obésité, hypertension artérielle…).
_ Ces complications déterminent le pronostic tant vital que fonctionnel ; il faut néanmoins
noter que, selon l’âge de survenue du diabète, certaines complications n’ont pas le temps suffisant
pour se développer ou que la mortalité peut être liée à d’autres affections fréquentes
dans cette tranche d’âge.
_ Certains diabètes de type 2 peuvent nécessiter une insulinothérapie, soit transitoirement, soit
définitivement (diabète insulinorequérant).
E/Pronostic
_ Le pronostic est donc dominé, tant sur le plan vital que sur le plan fonctionnel, par la survenue
de complications dégénératives ; dans 30 à 50 % des cas, on découvre des complications
dégénératives au moment du diagnostic (artériopathie, insuffisance coronaire, rétinopathie…),
le diabète semble évoluer depuis 5 à 15 ans avant que le diagnostic ne soit établi.
_ Les complications dégénératives peuvent également se constituer ou s’aggraver lors de l’évolution.
_ Les complications cardio-vasculaires sont plus fréquentes dans le diabète de type 2 que dans
le diabète de type 1.
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