L'appendicite de l'adulte

Bonjour,

Pourquoi ce sujet "l'appendicite aiguë" ?? Bin durant
les gardes qu'on assure à l'hôpital, on a remarqué que presque la
moitié des consultants consultent pour la suspicion d'appendicite, et
en général on opère une à deux cas par garde.

Alors il est important que les chers internautes connaissent ce que c'est cette affection.



Qu'est-ce que c'est ?

C'est
l'inflammation aiguë de l'appendice, qui est un diverticule naturel qui
prolonge le cæcum (entre l'intestin grêle et le colon droit).

Son
diagnostic impose une sanction chirurgicale rapide car il n'y a pas de
parallélisme entre les signes cliniques et l'importance des lésions
anatomiques.

Le pic de fréquence se situe entre 15 et 30 ans bien que l'appendicite puisse se voir à tout âge.



Les signes de la maladie

D'habitude,
le début est brutal avec une douleur vive située dans la fosse iliaque
droite (FID) qui est la zone en bas et a droite de l’ombilic. Les
douleurs sont vives, paroxystiques, irradiant vers les lombes et la
racine de la cuisse droite. Les vomissements sont discrets,
alimentaires ou bilieux, et peuvent être remplacés par des nausées. Une
constipation est parfois associée.

La fièvre est souvent modérée
autour de 38°5. Le pouls est accéléré en rapport avec cette
hyperthermie. La langue est recouverte d'un enduit blanchâtre. Le
faciès n'est pas fatigué.

A l'examen, l'abdomen n'est pas
ballonné et respire normalement. La palpation douce et prudente met en
évidence une douleur provoquée constante, vive au niveau du point de
Mac Burney (milieu d'une ligne imaginaire partant du nombril et allant
à l'épine iliaque antérosupérieure). Cette douleur provoquée
s'accompagne d'une défense provoquée souvent discrète et d'une
hyperesthésie cutanée. La douleur devient plus vive si l'on fait lever
au malade sa jambe droite tendue.

Les touchers pelviens (toucher
rectal et toucher vaginal chez la femme) révèlent une douleur au sommet
droit du cul-de-sac de Douglas.


Autres formes d'appendicite

Les
signes cliniques sont malheureusement loin d'être toujours aussi
faciles à reconnaître. Plusieurs cas atypiques rendent le diagnostic
beaucoup plus difficile :

↣ L'appendicite du jeune enfant et du vieillard ;
↣ L'appendicite de la femme enceinte ;
↣ L'appendicite décapitée par un traitement antibiotique prescrit à l'aveugle ;
↣ L'appendicite de siège ectopique (différent) : pelvien, sous-hépatique, rétro-cæcal,
mésocoeliaque...


La péritonite

C'est
l'inflammation ou l'infection du péritoine, suite à la rupture de la
paroi de l'appendice. La péritonite d'emblée est parfois la forme
révélatrice d'une appendicite perforée. Elle peut également être la
complication d'une appendicite non traitée.

La péritonite
purulente a un début très brutal marqué par des douleurs violentes de
la fosse iliaque droite (FID) qui se généralisent rapidement à tout
l'abdomen. Les vomissements sont constants. L'arrêt des matières et des
gaz n'est pas net. La fièvre est à 40°C. Le pouls est rapide en rapport
avec la fièvre. La langue est chargée, le faciès est angoissé.

Les
symptômes sont marqués : l'abdomen est immobile et ne respire pas. La
palpation met en évidence une contracture rigide, tonique, invincible,
douloureuse des muscles abdominaux prédominant dans la FID.
L'hyperesthésie cutanée est nette : le patient refuse que le médecin
lui palpe le ventre. Le toucher rectal est très douloureux.

Devant
cette péritonite, le médecin doit éliminer la perforation d'ulcère
gastroduodénal : la matité préhépatique est conservée (à la différence
de la péritonite par perforation d'ulcère) et la radiographie de
l'abdomen sans préparation (ASP) montre l'absence de pneumopéritoine.

Le
traitement chirurgical est urgent. A l'intervention, le chirurgien
trouve du pus dans le péritoine, des fausses membranes et une
perforation appendiculaire. Le prélèvement permet d'identifier le germe
et de pratiquer un antibiogramme.



Examens et analyses complémentaires

Le
diagnostic d'appendicite aiguë est d'abord clinique mais des examens
complémentaires peuvent être utiles. La numération formule sanguine
montre une hyperleucocytose à polynucléaires. La vitesse de
sédimentation est accélérée.

Les examens radiologiques sont
généralement inutiles. L'échographie donne souvent des images typiques.
La radiographie de l'abdomen sans préparation est normale une fois sur
deux. Dans 10 % des cas, elle montre un stercolithe (calcification
opaque). Elle sert surtout à éliminer un autre diagnostic chirurgical.



Ne pas confondre avec ...

Il faut distinguer l’appendicite aiguë de pathologies dont le tableau clinique peut être voisin :

↣ Pneumonie de la base droite (radio des poumons) ;
↣ Colique néphrétique ;
↣ Pyélonéphrite (infection du rein), qui est recherchée par l'échographie ;
↣ Hépatite virale (dosage des transaminases)...

L'adénolymphite
mésentérique n'est découverte que pendant l'intervention. Bien souvent,
le chirurgien doit prendre la décision d'opérer parce qu'à l'angine ou
à la rhino-pharyngite font suite des signes abdominaux. L'intervention
découvre un appendice sain, des adénopathies (ganglions) mésentériques,
un épaississement de la paroi du cæcum et de l'iléon terminal.

Parmi
les affections génitales, la grossesse extra-utérine et la torsion d'un
kyste de l'ovaire sont des découvertes opératoires.

Une
salpingite peut faire hésiter avec une appendicite pelvienne.
L'échographie est utile. La coelioscopie est parfois pratiquée.

Parmi
les affections chirurgicales, l'infection d'un diverticule de Meckel,
une maladie de Crohn, une cholécystite aiguë, un ulcère perforé ou une
pancréatite aiguë justifieront une voie d'abord appropriée.



Traitement

Appendicectomie classique

Elle
se fait sous anesthésie générale avec intubation. L'incision habituelle
se fait sur le flanc droit et n'est que de quelques centimètres. Toute
difficulté rencontrée par le chirurgien conduit à agrandir l'incision.

L'intervention consiste à retirer l'appendice malade. Le temps moyen est de 30 minutes.

En
postopératoire, la perfusion est enlevée après la 6° heure. Les
douleurs cèdent sous calmants. L'état nauséeux avec parfois des
vomissements gênent l'opéré pendant un ou deux jours. Dès le lendemain,
le patient se lève. L'alimentation légère est reprise précocement. Les
antibiotiques et anticoagulants ne sont pas utilisés à titre
systématique.

L'émission des gaz marque le début de la guérison
vers la 48° heure, la sortie est possible après quelques jours.
L'ablation des fils se fait au 7° jour. L'arrêt de travail est de 2 à 3
semaines.

La décision d'opérer est prise au moindre doute en
France. Les risques de l'appendicectomie inutile sont minimes. Le
risque vital est 40 fois inférieur à celui d'un retard thérapeutique
engendrant une perforation et une péritonite.


Appendicectomie sous cœlioscopie

L'appendicectomie
peut également être pratiquée par voie coelioscopique. La coelioscopie
apporte souvent la clé du diagnostic dans ces douleurs de la fosse
iliaque droite et permet en même temps le traitement.

L'intervention
se pratique sous anesthésie générale. L'abdomen est distendu par
insufflation gazeuse puis le coelioscope est introduit par voie
ombilicale dans la cavité péritonéale. C'est un tube composé de fibres
optiques, qui va permettre à une caméra vidéo de capter les images de
l'intérieur de l'abdomen. Les outils sont mis en place par de
minuscules points de ponction. L'appendice est ensuite cherché, libéré,
observé et la voie d'extraction est ensuite choisie si besoin.

Les
suites opératoires sont très simples : reprise des gaz et du transit en
24 heures, absence de douleurs cicatricielles et de cicatrices, sortie
de l'opéré au 3° jour, reprise de l'activité 2 à 4 jours plus tard.



Voila
mes amis, il faut se mefier de cette appendicite, opérer une
appendicite aigue mieux qu'operer une peritonite appendiculaire par
perforation de l'appendice ou abcès appendiculaire, avec toutes les
difficultés chirurgicales l'intervention prendera du temps et même le
sejour à l'hôpital sera long et surtout la cicatrices n est ce pas
cheres nanas



PS:
- Pas d'antalgique ni antibiotique devant une douleur abdominale aiguë
- Pas d'aspegic ni paracétamol ni spasfon ni voltarene ne diantalvic ni amoxicilline ou autre antibiotique
- Il faut consulter voilà le plus important !!
- Le traitement est a 100% chirurgical !