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L'Observation Médicale.
Salam à Vous tous et surtout aux nouveaux externes
On propose ce topic pour vous donner tout d'abord une idée sur "Qu'est ce que c'est une observation médicale" ?? Quel est son plan ?? Quelles informations doit-elle contenir ? Son interet ??...etc etc
Alors, chaque dossier de malade dans un service doit contenir une observation médicale!
Cette observation contient les informations sur le malade et sur sa maladie !
L'observation médicale différe (un peu) entre les services de gynecologie, pédiatrie ,chirurgie et médeicne (psychiatrie !!)...mais en gros elle respecte le même plan !
Le plan à suivre est le suivant:
- Identité du Patient.
- Motif de l'Hospitalisation.
- Les antecedants.
- L'histoire de la maladie.
- L'examen clinique.
- Conclusion Clinique.
- Les diagnostics à évoquer.
- Les examens paracliniques à demander ==) Le diagnostic retenu !!!
- Le traitement.
- L'évolution.
Alors , on va aborder chapitre par chapitre, et chacun peut ajouter ses remarques et commentaires
Alors on commence par l'identité:
Elle doit contenir: Nom et prénom du patient, âge (date exacte: jour/mois/année), situation familiale (célibataire/veuf/marié/divorcé), père ou mère de combien d'enfants, profession (laquelle) ou sans profession, mutualiste ou pas, originaire de quelle ville, résidant dans quelle ville.
En gros, c'est ça...mais on peut ajouter quelques informations selon les services: Par exemple, on peut ajouter pour un enfant le nombre de ses frères er soeurs, est ce qu'il est issu d'un mariage consanguin ou pas, scolarisé ou pas !
On peut ajouter la notion de "droitier ou gaucher de latéralité" dans un service de neurologie.
Alors ça va donner un paragraphe comme celui là:
Citation:
Identité:
Il s'agit de Mme Docima, âgée de 80 ans (12/01/1927), veuve et mère de 1160 enfants, administratrice de cafe-med, Non mutualiste, originaire et résidante à Zagoura.
on passe au motif d'hospitalisation: c'est la raison pour laquelle le patient a été admis au service
- qui peut etre soit:
- SF: signe fonctionnel: c'ad une anomalie qui est percue par le patient lui meme et qui la rapporte au médecin, par exemple: une douleur, une asthénie (fatigue), des vomissement, palpitations, vertiges ....
- SG: signe général: par exemple: une fièvre, une paleur cutanéo-muqueuse ...
- SP: signe physique: cad une anomalie relevée par le médecin lui meme lors de son examen: par exemple: exacerbation d'une BPCO, pneumothorax ...
- signe radiologique: syndrome alvéolaire/médiastinal/interstiel/pleural....
On passe aux ATCDS (antecedants)...On les classe en ATCDs Personnels et ATCDs Familiaux !!
-- ATCDs Personnels:
1- ATCDs médicaux: il faut rechercher si le malade souffre d'une maladie chronique, est ce qu'il a déjà été hospitalisé pour une maladie !
Ainsi , on va demander au patient s'il souffre de: Diabete, Hypertension arterielle, tuberculose, cardiopathie, néphropathie, hépathopathie, allergie, pneumopathie, ....Bref, passez par tous les appareils pour ne pas passer à côté d'un ATCDs interessant (insister même si le patient vous dit qu'il ne souffre de rien...apprenez à fouiller et bien chercher !!)
Posez toujours la question: est ce que tu as déjà été hospitalisé avant ? ça peut vous rapporter des surprises !
2- ATCDs chirurgicaux: est ce que le patient a déjà été opéré ?? (Pour cataracte, fracture, vésicule bilaire, appendice, amygdales....)
3- ATCDs Toxiques: est ce que le patient est tabagique (combien de paquet par année) ? , énolique/alcoolique ?? Cannabique ?? Est il exposé à un toxique (l'interet de savoir la profession et l'habitat de votre patient).
4- ATCDs gyneco-obstetriques pour la femme: la date des 1ère regles (=menarche), régularité des cycles, nombre de geste (combien de fois elle est tombée enceinte?) et nombre de part (combien de fois elle a acchouché ?), Utilise t-elle un moyen de contraception ?...
--ATCDs Familiaux:
Y-a-t-il un cas similaire dans la famille (cad est ce qu'il y'a d'autres membres de la famille qui ont la même maladie pour laquelle consulte votre patient ?)
Y-a-t-il une maladie chronique au sein de la famille ? une maladie hériditaire ?
pour les antécédants:
il ya les antécédants à rechercher de façon systématique: du genre cardiopathie, HTA, tuberculose ect, toute autre atteinte des organes vitaux, et il ya un certain nombre d'antécédants, à rechercher en fonction du motif d'hospitalisation, et qui sont très importants à savoir, et seront d'une grande utilité en matière d'orientation diagnostic et, etiologique. je cite par exemple:
un patient, qui se présente pour ictère, (motif d'hospitalisation: ictère fébrile)
il faudra absolument chercher à l'interrogatoire (entre autres):
-des ATCD de colique hépatique,
-ATCD d'ictère, (car l'ictère ,dans la lithiase biliaire, est fluctuant)
-si on suspecte une hépatite, il faudra chercher toutes les portes d'entrée possibles des hépatites virales: transfusion, vagabondage sexuel, soins dentaires, tatouages ect...,
-il faudra chercher une notion de prise médicamenteuse,(hépatie médicamenteuse) préciser le nom du médicament, le principe actif, la dose, la durée de la prise ect...
voilà, ce genre d'ATCD doit etre systématiquement recherché et cité dans l'observation qu'il soit positif ou négatif.
par exemple, on dira:
pas de notion de colique hépatique,
patient transfusé en 1999 suite à ......
pas de notion de prise médicamenteuse, ou alors: patient sous Diclofénac (VOLTARENE comprimés) à raison de...../jour, depuis....
en somme: tous les ATCD positifs doivent etre cités, qu'ils aient ou non un rapport avec la ou les pathologies suspectées,
quant aux ATCD négatifs( c à dire, qui n'existent pas) : il faut citer les ATCD ayant une valeur d'orientation diagnostic, meme s'il est négatif, c pour montrer qu'on y a pensé et qu'on l'a bien cherché, pour que l'observation soit complète et parfaite!
J'ajoute aussi une remarque sur les ATCDs: il faut toujours essayer d'avoir un minimum d'information sur un ATCDs ...Par exemple si un patient est opéré pour lithiase biliaire, on ne va pas se contenter seulement de dire:"patient ayant eu une cholecystectomie"...il faut ajouter d'autres informations, genre: Lieu et durée et date d'hospitalisation, l'évolution, l'étude anatomopathologique.
Ainsi on formulera : "Hospitalisation à l'hopital Ibn Rochd de Casablanca pendant 2 jours il y'a 5 ans pour cholecystectomie et dont l'étude anatomopathologique n'a pas révélé de processus malin selon la famille (compte rendu anapath non vu)"
Il ne faut jamais confirmer quelque chose dont vous n'êtes pas certains surtout en ce qui concerne les études anapath, le carnet de vaccination....si vous n'avez pas de documents dites simplement que vous n'avez pas vu de documents !
L'Observation Médicale.
Salam à Vous tous et surtout aux nouveaux externes
On propose ce topic pour vous donner tout d'abord une idée sur "Qu'est ce que c'est une observation médicale" ?? Quel est son plan ?? Quelles informations doit-elle contenir ? Son interet ??...etc etc
Alors, chaque dossier de malade dans un service doit contenir une observation médicale!
Cette observation contient les informations sur le malade et sur sa maladie !
L'observation médicale différe (un peu) entre les services de gynecologie, pédiatrie ,chirurgie et médeicne (psychiatrie !!)...mais en gros elle respecte le même plan !
Le plan à suivre est le suivant:
- Identité du Patient.
- Motif de l'Hospitalisation.
- Les antecedants.
- L'histoire de la maladie.
- L'examen clinique.
- Conclusion Clinique.
- Les diagnostics à évoquer.
- Les examens paracliniques à demander ==) Le diagnostic retenu !!!
- Le traitement.
- L'évolution.
Alors , on va aborder chapitre par chapitre, et chacun peut ajouter ses remarques et commentaires
Alors on commence par l'identité:
Elle doit contenir: Nom et prénom du patient, âge (date exacte: jour/mois/année), situation familiale (célibataire/veuf/marié/divorcé), père ou mère de combien d'enfants, profession (laquelle) ou sans profession, mutualiste ou pas, originaire de quelle ville, résidant dans quelle ville.
En gros, c'est ça...mais on peut ajouter quelques informations selon les services: Par exemple, on peut ajouter pour un enfant le nombre de ses frères er soeurs, est ce qu'il est issu d'un mariage consanguin ou pas, scolarisé ou pas !
On peut ajouter la notion de "droitier ou gaucher de latéralité" dans un service de neurologie.
Alors ça va donner un paragraphe comme celui là:
Citation:
Identité:
Il s'agit de Mme Docima, âgée de 80 ans (12/01/1927), veuve et mère de 1160 enfants, administratrice de cafe-med, Non mutualiste, originaire et résidante à Zagoura.
on passe au motif d'hospitalisation: c'est la raison pour laquelle le patient a été admis au service
- qui peut etre soit:
- SF: signe fonctionnel: c'ad une anomalie qui est percue par le patient lui meme et qui la rapporte au médecin, par exemple: une douleur, une asthénie (fatigue), des vomissement, palpitations, vertiges ....
- SG: signe général: par exemple: une fièvre, une paleur cutanéo-muqueuse ...
- SP: signe physique: cad une anomalie relevée par le médecin lui meme lors de son examen: par exemple: exacerbation d'une BPCO, pneumothorax ...
- signe radiologique: syndrome alvéolaire/médiastinal/interstiel/pleural....
On passe aux ATCDS (antecedants)...On les classe en ATCDs Personnels et ATCDs Familiaux !!
-- ATCDs Personnels:
1- ATCDs médicaux: il faut rechercher si le malade souffre d'une maladie chronique, est ce qu'il a déjà été hospitalisé pour une maladie !
Ainsi , on va demander au patient s'il souffre de: Diabete, Hypertension arterielle, tuberculose, cardiopathie, néphropathie, hépathopathie, allergie, pneumopathie, ....Bref, passez par tous les appareils pour ne pas passer à côté d'un ATCDs interessant (insister même si le patient vous dit qu'il ne souffre de rien...apprenez à fouiller et bien chercher !!)
Posez toujours la question: est ce que tu as déjà été hospitalisé avant ? ça peut vous rapporter des surprises !
2- ATCDs chirurgicaux: est ce que le patient a déjà été opéré ?? (Pour cataracte, fracture, vésicule bilaire, appendice, amygdales....)
3- ATCDs Toxiques: est ce que le patient est tabagique (combien de paquet par année) ? , énolique/alcoolique ?? Cannabique ?? Est il exposé à un toxique (l'interet de savoir la profession et l'habitat de votre patient).
4- ATCDs gyneco-obstetriques pour la femme: la date des 1ère regles (=menarche), régularité des cycles, nombre de geste (combien de fois elle est tombée enceinte?) et nombre de part (combien de fois elle a acchouché ?), Utilise t-elle un moyen de contraception ?...
--ATCDs Familiaux:
Y-a-t-il un cas similaire dans la famille (cad est ce qu'il y'a d'autres membres de la famille qui ont la même maladie pour laquelle consulte votre patient ?)
Y-a-t-il une maladie chronique au sein de la famille ? une maladie hériditaire ?
pour les antécédants:
il ya les antécédants à rechercher de façon systématique: du genre cardiopathie, HTA, tuberculose ect, toute autre atteinte des organes vitaux, et il ya un certain nombre d'antécédants, à rechercher en fonction du motif d'hospitalisation, et qui sont très importants à savoir, et seront d'une grande utilité en matière d'orientation diagnostic et, etiologique. je cite par exemple:
un patient, qui se présente pour ictère, (motif d'hospitalisation: ictère fébrile)
il faudra absolument chercher à l'interrogatoire (entre autres):
-des ATCD de colique hépatique,
-ATCD d'ictère, (car l'ictère ,dans la lithiase biliaire, est fluctuant)
-si on suspecte une hépatite, il faudra chercher toutes les portes d'entrée possibles des hépatites virales: transfusion, vagabondage sexuel, soins dentaires, tatouages ect...,
-il faudra chercher une notion de prise médicamenteuse,(hépatie médicamenteuse) préciser le nom du médicament, le principe actif, la dose, la durée de la prise ect...
voilà, ce genre d'ATCD doit etre systématiquement recherché et cité dans l'observation qu'il soit positif ou négatif.
par exemple, on dira:
pas de notion de colique hépatique,
patient transfusé en 1999 suite à ......
pas de notion de prise médicamenteuse, ou alors: patient sous Diclofénac (VOLTARENE comprimés) à raison de...../jour, depuis....
en somme: tous les ATCD positifs doivent etre cités, qu'ils aient ou non un rapport avec la ou les pathologies suspectées,
quant aux ATCD négatifs( c à dire, qui n'existent pas) : il faut citer les ATCD ayant une valeur d'orientation diagnostic, meme s'il est négatif, c pour montrer qu'on y a pensé et qu'on l'a bien cherché, pour que l'observation soit complète et parfaite!
J'ajoute aussi une remarque sur les ATCDs: il faut toujours essayer d'avoir un minimum d'information sur un ATCDs ...Par exemple si un patient est opéré pour lithiase biliaire, on ne va pas se contenter seulement de dire:"patient ayant eu une cholecystectomie"...il faut ajouter d'autres informations, genre: Lieu et durée et date d'hospitalisation, l'évolution, l'étude anatomopathologique.
Ainsi on formulera : "Hospitalisation à l'hopital Ibn Rochd de Casablanca pendant 2 jours il y'a 5 ans pour cholecystectomie et dont l'étude anatomopathologique n'a pas révélé de processus malin selon la famille (compte rendu anapath non vu)"
Il ne faut jamais confirmer quelque chose dont vous n'êtes pas certains surtout en ce qui concerne les études anapath, le carnet de vaccination....si vous n'avez pas de documents dites simplement que vous n'avez pas vu de documents !
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