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cas clinique endocrinologie avec réponse


Endocrinologie : Un nodule thyroïdien

Mme A, 33 ans, vient vous consulter suite à la découverte de nodules thyroïdiens à la palpation cervicale lors d'un examen de médecine du travail. L'échographie thyroïdienne a confirmé la présence d'une thyroïde multi-nodulaire avec présence d'un nodule lobaire droit de 26x18x23 mm (hypo-échogène, à contours nets, à vascularisation périphérique, sans calcification) et de trois nodules lobaires gauches : un de 15 mm hypo-échogène à contours nets avec une vascularisation centrale et périphérique et deux de 9 et 8 mm.
L'interrogatoire ne retrouve pas d'antécédent personnel ou familial particulier, notamment sur le plan thyroïdien. Cette patiente est en euthyroïdie clinique. La TSHus est à 1 ?mol/ml (N = 0.2-3.5 ?mol/ml), T4l = 5 pg/ml (N= 7.0-17.4 pg/mL).

Question 1/5. Vous complétez vos explorations par (plusieurs réponses possibles):
A. Un dosage de calcitonine ;
B. Un scanner cervical ;
C. Une scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 ;
D. Une cytoponction à l'aiguille fine des nodules supra-centimétriques ;
E. Aucun autre examen.

Les bonnes réponses sont : A, D

Réponse commentée
A : Il est recommandé de réaliser au moins une fois un dosage de calcitonine, marqueur du cancer médullaire de la thyroïde, pour tout nodule thyroïdien centimétrique.
B : Le scanner cervical n'a pas d'indication ici. Il a un intérêt dans les goitres plongeants pour apprécier leur extension intra-thoracique.
C : La scintigraphie thyroïdienne n'est plus recommandée devant un nodule euthyroïdien. Dans la pathologie nodulaire, elle est indiquée en cas d'hyperthyroïdie (TSH basse ou normale basse) pour identifier un éventuel nodule pré-toxique ou toxique ou un goitre multi-nodulaire toxique.
D : Il est recommandé de réaliser une cytoponction des nodules thyroïdiens centimétriques, notamment s'ils présentent des signes suspects à l'échographie (cf Question 2).
E : Les nodules thyroïdiens sont très fréquents (prévalence de 4-7 % dans la population générale). L'évaluation du risque de malignité de ces nodules est très variable dans la littérature (5-25 %) mais justifie une surveillance.


Question 2/5. D'une manière générale, quel(s) élément(s) échographique(s) peuvent paraître suspect(s) à l'échographie concernant un nodule thyroïdien :
A. Des contours nets ;
B. Une vascularisation centrale ;
C. La présence de calcifications intra-nodulaires ;
D. Son caractère hypo-échogène ;
E. La présence d'adénopathies cervicales satellites.



Les bonnes réponses sont : B, C, D, E
Réponse commentée
Aucun signe échographique n'est suffisamment fiable pour affirmer le caractère malin d'un nodule. Les caractères suspects à l'échographie des nodules thyroïdiens sont : une taille supérieure à 2 cm, un aspect hypo-échogène, des contours flous, la présence de calcifications et d'adénopathies cervicales. Une vascularisation intra-nodulaire est également plus suspecte qu'une vascularisation péri-nodulaire.

Question 3/5. Les deux nodules centimétriques de cette patiente sont ponctionnés. L'examen cytologique retrouve, pour ces nodules, un aspect d'adénome colloïde, sans signe suspect de malignité. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
A. Vous dites à la patiente qu'aucune surveillance n'est nécessaire ;
B. Vous refaites une échographie thyroïdienne trois mois plus tard ;
C. Une thyroïdectomie totale est souhaitable ;
D. Vous proposez un traitement par iode 131 ;
E. En l'absence de nouveau point d'appel clinique, vous proposez une surveillance clinique et échographique dans un an.
Les bonnes réponses sont : E

Réponse commentée
A, B, E : Comme vu précédemment, le caractère potentiellement évolutif des nodules thyroïdiens rend une surveillance indispensable. La croissance d'évolution de ces nodules est en revanche généralement très lente. En l'absence de nouveau point d'appel clinique, une surveillance annuelle est donc suffisante.
C : Un traitement chirurgical se discute pour les nodules de taille supérieure ou égale à 3 cm.
D : Le traitement par iode 131 n'a aucun intérêt ici. Il peut être recommandé pour le traitement des nodules toxiques de moins de 3 cm ou dans un contexte tumoral après chirurgie.

Question 4/5. Vous revoyez la patiente 2 ans plus tard. Une échographie récente montre une augmentation significative de la taille du nodule lobaire droit mesuré à 33x28x23 mm sans modification de son échogénicité, et une stabilité des nodules lobaires gauches. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
A. Vous continuez la surveillance clinique et échographique ;
B. Vous refaites une cytoponction ;
C. Vous conseillez une thyroïdectomie totale ;
D. Vous conseillez une lobectomie droite.

Les bonnes réponses sont : C

Réponse commentée
Le nodule lobaire droit étant supérieur à 3 cm, un geste chirurgical est nécessaire. Compte tenu de la présence de plusieurs nodules au niveau lobaire gauche, une thyroïdectomie totale est préférable pour limiter les risques liés à une réintervention ultérieure.


Question 5/5. Une thyroïdectomie totale est réalisée. L'histologie du nodule lobaire droit retrouve un aspect d'adénome colloïde sans signe histologique de malignité. Un foyer de microcarcinome de 8 mm, sans extension péricapsulaire, est retrouvé au niveau du nodule lobaire gauche de 8 mm. Vous proposez à cette patiente (plusieurs réponses possibles):
A. Une reprise chirurgicale avec curage ganglionnaire jugulo-carotidien ;
B. Un traitement freinateur par hormones thyroïdiennes;
C. De réaliser une échographie thyroïdienne et un dosage de thyroglobuline à 3 mois post opératoire ;
D. Une totalisation isotopique par 100 mCi d'iode 131 après 4 semaines de sevrage en L-thyroxine ;
E. Une totalisation isotopique par 100 mCi d'iode 131 sous TSH recombinante

Les bonnes réponses sont : B, C

Réponse commentée
A : En cas de diagnostic pré ou per opératoire de carcinome, un curage ganglionnaire dans le même temps que la thyroïdectomie est recommandé. Dans le cas des microcarcinomes de découverte fortuite comme ici, une reprise chirurgicale n'est pas proposée, du fait du très faible risque de récidive de ces microcancers.
B : La thyroïdectomie rend indispensable un traitement substitutif par L-thyroxine. Dans les microcarcinomes sans extension péricapsulaire, on évite les hyperthyroïdies iatrogènes. Le maintien d'une TSHus normale basse est suffisant et ne semble pas associé à un risque plus élevé de récidive par rapport au maintien d'une TSHus bloquée comme cela était recommandé autrefois.
C : Le dosage de thyroglobuline est un paramètre essentiel chez les patients présentant un cancer de la thyroïde papillaire ou vésiculaire. Il reflète la différentiation du tissu tumoral et la masse du tissu thyroïdien restant. L'échographie thyroïdienne est également un examen clef dans la surveillance des cancers pour dépister une récidive. Elle doit être réalisée par un opérateur entraîné.
D, E : L'intérêt de la réalisation d'une totalisation isotopique n'a pas été démontré pour les cancers de taille inférieure à 1 cm, unifocaux, N0-Nx, Mo-Mx et celle-ci n'est donc plus réalisée dans cette situation.

synthese:

Un nodule thyroïdien

Epidémiologie et prévalence
Les nodules thyroïdiens sont des tuméfactions cervicales mobiles avec le corps thyroïde. Ils sont extrêmement fréquents, 50 % des sujets de plus de cinquante ans étant porteurs d'un nodule thyroïdien qui est souvent de découverte fortuite. Les nodules centimétriques palpables touchent 4-5 % de la population générale avec une très nette prédisposition féminine. Cependant, le potentiel de malignité est plus important chez les hommes. La fréquence de ces nodules augmente avec l'âge.
Cette incidence des nodules est à confronter à celle du cancer thyroïdien qui est estimée, en France à 1,9/100 000 chez l'homme et à 3,1/100 000 chez la femme. Les antécédents d'irradiation cervicale et la carence iodée augmentent le risque de cancer thyroïdien. 6 à 11 % de microcarcinomes thyroïdiens sont retrouvés sur des séries d'autopsies.
Examen clinique
L'examen clinique est indispensable dans le diagnostic et le suivi des nodules. Seuls les nodules centimétriques sont palpables. Les nodules de consistance dure, irrégulière, fixés au plan profond et/ou associés à des adénopathies cervicales sont très suspects de malignité. L'interrogatoire doit rechercher une dysphonie, une dysphagie, et/ou une dyspnée qui témoignent d'une compression ou d'une infiltration loco-régionale et évoquent également un nodule suspect.
Examens complémentaires
Un bilan thyroïdien (TSHus, T4l) annuel et au moins un dosage de calcitonine sont nécessaires, pour tout nodule thyroïdien.
L'échographie thyroïdienne permet de préciser le volume thyroïdien, de mesurer et dénombrer précisément tous les nodules et d'en étudier l'échogénicité et la vascularisation. Aucun signe échographique n'est suffisamment fiable pour affirmer le caractère malin d'un nodule. Cependant, les caractères suspects à l'échographie des nodules sont : une taille supérieure à 2 cm, un aspect hypo-échogène, des contours flous, la présence de calcifications et d'adénopathies cervicales. Une vascularisation intra-nodulaire est également plus suspecte qu'une vascularisation péri-nodulaire.
La scintigraphie thyroïdienne n'est plus recommandée devant un nodule euthyroïdien. Dans la pathologie nodulaire, elle est indiquée en cas d'hyperthyroïdie (TSH basse ou normale basse) pour identifier un éventuel nodule prétoxique ou toxique, ou un goitre multi- nodulaire toxique.
Il est recommandé de réaliser une cytoponction sur les nodules thyroïdiens centimétriques.
Surveillance et prise en charge thérapeutique
Les nodules thyroïdiens, du fait du risque potentiel de malignité, nécessitent une surveillance annuelle clinique (palpation cervicale). La fréquence des échographies est adaptée à l'évolution clinique, sinon est habituellement annuelle.
Le traitement par L-thyroxine ne semble pas avoir globalement d'effet freinateur important sur l'évolution des nodules.
Une indication opératoire (thyroïdectomie totale ou lobectomie en fonction de la taille et du nombre des nodules) devient nécessaire pour les nodules de taille supérieure à 30 mm car le résultat de la cytoponction est moins fiable sur ce type de nodules et ces derniers peuvent à terme entraîner des manifestations compressives même en l'absence de tout signe de malignité.
Les cancers thyroïdiens sont, pour la grande majorité, des carcinomes papillaires ou vésiculaires différentiés. Leur traitement fait appel à la chirurgie (thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire jugulo-carotidien) associée à une totalisation par de l'iode 131 dont la dose est fonction de la taille et de l'extension locorégionale et à distance de la tumeur.
Dr Sylvie COUDREAU Endocrinologue - diabétologue - Nutritionniste, Paris
Références
1. Cooper DS et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid, 2006.
2. Gharib H et al American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. Endocr Pract, 2006.
3. Tramalloni J, Leenhardt L. Echography of thyroid nodules. What the clinician is waiting for ? J Radiol, 1994 Mar;75(3):187-90.



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