Objectifs pédagogiques



Nationaux

• Diagnostiquer une hémorragie méningée.
  
• Identifier les situations thérapeutiques et planifier le suivi du patient.
  

CEN



Connaissances requises

• Décrire les symptômes et les signes cliniques d'une hémorragie méningée.
  
• Décrire les résultats du scanner cérébral et de la ponction lombaire.
  
• Connaître les modalités pratiques de la ponction lombaire lors d'une suspicion d'hémorragie méningée.
  
• Énumérer les principales causes d'hémorragie méningée.
  
  
  
  • Connaître la stratégie des examens complémentaires à visée étiologique en cas d'hémorragie méningée.
    
  • Citer les principes de la prise en charge thérapeutique en cas d'hémorragie méningée.
    
  • Énumérer les complications évolutives d'une hémorragie méningée.
    

Objectifs pratiques


Chez un patient réel ou simulé atteint d'hémorragie méningée :

• recueillir les arguments du diagnostic clinique;
  
• discuter la place respective du scanner cérébral et de la ponction lombaire;
  
• reconnaître la présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens sur le scanner;
  
• organiser la prise en charge en milieu spécialisé.
  

L’hémorragie méningée correspond à l’irruption de sang dans les
espaces sous- arachnoïdiens, le plus souvent par rupture d’un anévrisme
situé dans cet espace, parfois par contamination d’une hémorragie
parenchymateuse (hémorragie cérébroméningée).

Il s’agit d’une urgence vitale, nécessitant une prise en charge neurochirurgicale immédiate.


I. Symptômes et signes cliniques d’une hémorragie méningée


A. Les symptômes sont ceux d’un syndrome méningé aigu


On observe :

• une céphalée brutale, « explosive », d’emblée maximale;
  
• des vomissements en jet, parfois remplacés par des nausées;
  
• une photophobie et une phonophobie;
  
• des troubles de la vigilance fréquents : obnubilation allant jusqu’au coma;
  
• la survenue à l’occasion d’un effort évocatrice, mais inconstante.
  

Il existe de nombreuses variantes :

• selon l’intensité des symptômes :
  
  
  
  • céphalée modérée
    , survenant parfois de manière répétée. Le caractère inhabituel de
    la céphalée et la brutalité de chaque épisode font évoquer une
    hémorragie méningée,
    
  • coma d’emblée ou mort subite par inondation massive des espaces sous-arachnoïdiens.
    


• selon le type de symptômes :
  
  
  
  • perte de connaissance brutale, voire malaise,
    
  • syndrome confusionnel d’installation aiguë, crise épileptique généralisée, voire état de mal.
    

Dans ces différentes situations, particulièrement chez le sujet
jeune, une céphalée, même au second plan, doit faire craindre une
hémorragie méningée.

B. Signes cliniques


Ils sont souvent réduits à la raideur méningée (enraidissement douloureux de la nuque), parfois responsable des signes de Kernig et de Brudzinski.

Des signes végétatifs sont possibles :
bradycardie ou tachycardie, instabilité tensionnelle, hyperthermie
retardée (38-38,5 °C), polypnée, modifications vasomotrices,
modifications de la repolarisation à l’ECG.

Des signes neurologiques sans valeur localisatrice peuvent être observés : signes pyramidaux (Babinski bilatéral, réflexes ostéotendineux vifs), paralysie du VI.

Des anomalies du fond d’œil sont possibles : hémorragies rétiniennes ou vitréennes, œdème papillaire.

La paralysie du III intrinsèque et extrinsèque (
diplopie) témoigne d’une compression du nerf par un anévrisme de la
terminaison de l’artère carotide interne (portion supraclinoïdienne, au
voisinage de la naissance de l’artère communicante postérieure).

Les autres signes de localisation témoignent
d’une complication de l’hémorragie méningée (hématome
intraparenchymateux associé, spasme artériel au-delà du troisième jour).
Sont notamment observés : une hémiparésie, une hémi anopsie, une
aphasie en cas d’hématome temporal ou spasme de la vallée sylvienne,
compliquant un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne ; une
paraparésie, un mutisme, un syndrome frontal en cas d’hématome
frontobasal compliquant un anévrisme de l’artère communicante
antérieure.


II. Investigations complémentaires visant à affirmer l’hémorragie méningée


A. Imagerie cérébrale


1. Scanner cérébral


Fig. 12.1. Scanner cérébral sans injection : hémorragie méningée (région frontale gauche).

C’est l’examen clé du diagnostic, à réaliser de toute urgence :

• il affirme le diagnostic lorsqu’il montre une hyperdensité
  spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens (sillons corticaux et
  vallées sylviennes, citernes de la base, scissure interhémisphérique)
  (fig. 12.1);
  
• il oriente la localisation de la rupture vasculaire par
  prédominance de l’hémorragie dans telle ou telle région cérébrale, plus
  rarement en montrant directement un anévrisme (calcifications de la
  paroi anévrismale);
  
• il cherche des complications précoces : hématome intraparenchymateux associé, rupture intraventriculaire, hydrocéphalie aiguë.
  

Le scanner est normal dans deux circonstances (20 % des cas
environ) : hémorragie discrète ou hémorragie ancienne (disparition de
l’hyperdensité sanguine en 5 à 8 jours).

Un scanner normal n’élimine donc pas le diagnostic d’hémorragie méningée.

2. IRM


Fig. 12.2. IRM cérébrale (séquence FLAIR) : hémorragie méningée (région frontale droite).

L’IRM, couplée à l’angiographie par résonance magnétique (ARM),
est de plus en plus pratiquée en première intention. Certaines séquences
(FLAIR, T2 « étoile ») sont particulièrement sensibles pour détecter un
saignement intracrânien (fig. 12.2). L’IRM en coupes axiales peut
montrer la dilatation anévrismale (vide de signal pour la partie
circulante, signal de densité hétérogène dans une partie thrombosée).

Les ARM de nouvelle génération sont capables d’identifier des
anévrismes de quelques millimètres avec une sensibilité de près de 80 %.

B. Ponction lombaire


Elle est contre-indiquée s’il existe un signe de localisation
neurologique faisant craindre un hématome intraparenchymateux (risque
d’engagement cérébral).

Elle n’est réalisée que si le scanner et l’IRM sont normaux.

Les conditions pratiques de sa réalisation doivent être
soigneusement respectées. Il faut éviter une contamination sanguine par
ponction traumatique (qui peut rendre difficile l’interprétation) :

• mise en confiance du patient;
  
• réalisation systématique des analyses suivantes :
  
  
  
  • examen cytologique (comptage des globules rouges et globules blancs),
    
  • examen biochimique standard (glycorachie et protéinorachie),
    
  • examen du surnageant après centrifugation,
    
  • examen bactériologique direct avec mise en culture (rares hémorragies méningées compliquant une méningite);
    


• acheminement immédiat des tubes au laboratoire.
  

Les anomalies caractéristiques du liquide cérébrospinal en cas d’hémorragie méningée sont les suivantes :

• liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable, dans les différents tubes;
  
• surnageant xanthochromique après centrifugation, avec pigments sanguins (à partir de la 12e heure);
  
• érythrocytes en nombre abondant, rapport érythrocytes/leucocytes supérieur à celui du sang (10 ³ ). La leucocytose possède initialement la même répartition que celle du sang, puis devient à prédominance lymphocytaire;
  
• pression du liquide cérébrospinal élevée, témoignant de l’augmentation de la pression intracrânienne.
  

Ces résultats s’opposent point par point à ceux d’une ponction lombaire traumatique :

• liquide coagulable et de moins en moins sanglant au fur et à mesure du recueil;
  
• surnageant clair après centrifugation avec absence de pigments sanguins;
  
• l’examen cytologique, rapport érythrocytes/leucocytes superposable à celui du sang ;
  
• pression d’ouverture normale.
  

La normalité d’une ponction lombaire 12 heures après le début de
la céphalée (avec notamment absence de xantochromie) permet d’éliminer
le diagnostic d’hémorragie méningée.


III. Causes et facteurs de risque des hémorragies méningées


A. Principales causes


1. Anévrisme artériel


C’est de loin la principale cause (60 % des hémorragies
méningées). Il s’agit d’une dilatation sacciforme (rarement fusiforme)
de l’artère avec zone d’implantation plus ou moins étroite appelée
collet (fig. 12.3). Histologiquement, l’anévrisme correspond à une zone
de fragilité pariétale malformative, avec disparition de la média et
fragmentation de la lame élastique interne responsable d’une expansion
vers l’extérieur du vaisseau des couches internes de la paroi. La
malformation artérielle peut augmenter progressivement de taille, sous
l’influence notamment d’une hypertension artérielle mal contrôlée.

Les localisations préférentielles d’anévrisme artériel sont :

• la terminaison de l’artère carotide et l’artère communicante antérieure, suivies de l’artère cérébrale moyenne;
  
• d’autres localisations éventuelles (terminaison du tronc basilaire, artère cérébrale antérieure, etc.).
  

Les facteurs qui majorent le risque de rupture sont mal connus :

• le principal facteur semble être la taille de l’anévrisme ; le
  risque est extrêmement faible au-dessous de 10 mm, mais il existe des
  hémorragies méningées sur anévrisme de petite taille, ce qui explique
  les incertitudes thérapeutiques face à un petit anévrisme de découverte
  fortuite (sur IRM pour céphalée bénigne, par exemple);
  
• les à-coups tensionnels jouent probablement un rôle, mais la preuve en est délicate.
  

Fig. 12.3. ARM : anévrisme à large collet sur le siphon de l’artère carotide interne gauche.

2. Autres causes


Il peut s’agir :

• de malformation artérioveineuse responsable d’une hémorragie cérébroméningée;
  
• de traumatisme, responsable d’une contusion hémorragique corticale avec hémorragie méningée de contamination;
  
• d’anévrismes mycotiques, secondaires à une embolie septique dans le cadre d’une endocardite infectieuse;
  
• d’angiopathies d’origine diverse (angiopathie amyloïde,
  angéites inflammatoires, abus d’amphétamines, dissection d’une artère
  intracrânienne, etc.);
  
• d’une absence de cause identifiée : situation fréquente (20 à
  25 % des cas), notamment lorsque l’hémorragie se localise autour de la
  protubérance ou des pédoncules cérébraux. Elle fait discuter la reprise
  des investigations à distance du premier bilan.
  

B. Facteurs de risque


Les études épidémiologiques ont montré l’intervention de certains
facteurs de risque vasculaires dans la survenue d’une hémorragie
méningée : HTA chronique, alcool et surtout tabac (multiplication du
risque par un facteur 5 environ, par rapport à une population de
non-fumeurs, avec retour à un risque équivalent en quelques années après
sevrage).


IV. Investigations à visée étiologique


A. Angioscanner


L’angioscanner avec reconstruction
tridimensionnelle prend une place croissante, pour préciser le collet et
les rapports de l’anévrisme avec les structures vasculaires adjacentes.
Les appareils de nouvelle génération (angioscanner hélicoïdal
multibarette) permettent une analyse morphologique de plus en plus
précise.

Fig. 12.4. Angiographie conventionnelle (a) :
anévrisme de la terminaison du tronc basilaire. Traitement de
l’anévrisme par microcathétérisme (b, neuroradiologie interventionnelle)
: mise en place d’une spire métallique permettant le comblement du sac
anévrismal.

B. Angiographie cérébrale


Elle demeure l’examen de référence, mais elle n’est plus
systématique dans le bilan d’une hémorragie méningée si l’ARM ou
l’angioscanner ont montré l’anévrisme responsable (elle sera réalisée
dans le même temps que le traitement endovasculaire) :

• elle comporte une étude de quatre axes nourriciers du polygone
  de Willis (artères carotides et vertébrales) avec des incidences
  multiples;
  
• elle met en évidence l’anévrisme artériel (image d’addition
  opacifiée aux temps artériels précoces) (fig. 12.4), précise son volume,
  ses rapports avec les axes vasculaires, sa forme, le siège du collet ;
  elle recherche des anévrismes multiples (20 % des cas) et un spasme
  artériel secondaire ; elle peut révéler une cause plus rare d’hémorragie
  méningée (malformation artérioveineuse, etc.);
  
• elle est parfois normale malgré l’existence d’un anévrisme
  (masqué par le spasme associé), et est alors rediscutée à distance (6 à 8
  semaines).
  

C. Autres examens


Ils sont demandés au cas par cas :

• hémocultures en cas de suspicion d’anévrismes mycotiques;
  
• examens à la recherche d’une affection congénitale en fonction
  du contexte familial (échographie rénale pour la polykystose rénale,
  biopsie de peau pour les affections du collagène, etc.).
  

V. Prise en charge


Toute hémorragie méningée impose un transfert médicalisé immédiat en milieu neurochirurgical.

Les objectifs du traitement sont de :

• lutter contre la douleur du syndrome méningé aigu;
  
• supprimer la cause du saignement;
  
• prévenir et traiter les complications éventuelles.
  

A. Prise en charge médicale


Elle est débutée aux urgences avant le transfert et comporte :

• l’appréciation du grade clinique par l’échelle de la WFNS, qui
  guide le pronostic immédiat et le choix du traitement (tableau 12.I);
  
• repos strict au lit;
  
• bilan préopératoire (groupe-Rhésus, NFS (numération formule
  sanguine), plaquettes, TP (taux de prothrombine), TCA (temps de
  céphaline activée), ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, ECG,
  radiographie de thorax);
  
• arrêt des apports par voie orale, mise en place d’une voie veineuse, sonde nasogastrique en cas de trouble de la vigilance;
  
• traitement antalgique par des médicaments qui ne perturbent pas les fonctions plaquettaires (Perfalgan ^® par exemple, les salicylés et AINS sont en revanche contre-indiqués);
  
• contrôle des fonctions vitales (intubation avec ventilation
  assistée en cas de détresse respiratoire, pression artérielle maintenue
  aux alentours de 150 mmHg de systolique);
  
• prévention du spasme artériel par la nimodipine (Nimotop ^® , inhibiteur calcique), lorsque la pression artérielle peut être surveillée en continu;
  
• mise en place d’une surveillance rigoureuse : pouls, pression
  artérielle, conscience toutes les heures, température toutes les 8
  heures, examen neurologique plusieurs fois par jour à la recherche d’un
  déficit focal.
  

Tableau 12.I. Échelle WFNS ( World Federation of the Neurosurgical Societies ) de l’hémorragie méningée.



B. Prise en charge interventionnelle


Elle s’impose le plus tôt possible après mise en évidence d’un
anévrisme, compte tenu du pronostic extrêmement grave d’un resaignement.

Ce traitement est retardé (au-delà de la 2e semaine) s’il existe :

• des troubles de la conscience;
  
• des troubles neurovégétatifs sévères;
  
• un spasme artériel.
  

Le traitement peut être chirurgical ou neuroradiologique
(endovasculaire) en fonction de l’état du patient et surtout de
considérations anatomiques (localisation de l’anévrisme, aspect du
collet). La décision du traitement optimal est prise au sein d’une
équipe multidisciplinaire.

• le traitement par neuroradiologie interventionnelle consiste en
  la montée par voie endovasculaire d’un microcathéter jusque dans le sac
  anévrismal et dépôt in situ d’un matériel permettant
  l’exclusion de l’anévrisme (spires ou « coils » surtout mais aussi
  ballonnet, micropores, colle). Il s’agit aujourd’hui du traitement
  proposé dans la majorité des cas (fig. 12.4);
  
• le traitement chirurgical est réservé aux anévrismes à collet
  large ou inaccessibles à un geste endovasculaire. Après réalisation d’un
  volet osseux, il consiste en une dissection de la malformation, un
  isolement du collet et une exclusion de l’anévrisme par pose d’un clip
  sur le collet. Il est contre- indiqué en cas de coma ou de spasme
  artériel (risque d’aggravation).
  

VI. Complications évolutives


Elles sont nombreuses et graves.

A. Hypertension intracrânienne


Elle est liée à l’irruption de sang dans l’espace
sous-arachnoïdien avec œdème cérébral, parfois à la présence d’une
hémorragie intraparenchymateuse associée. Elle est majorée par
l’hydrocéphalie aiguë. Elle nécessite la prescription de solutés
macromoléculaires associés, avec surveillance stricte tensionnelle et
électrolytique.

B. Hydrocéphalie aiguë précoce


Elle est liée à l’obstruction des voies ventriculaires ou des
citernes de la base par le caillottage sanguin. Elle impose la mise en
place d’une dérivation ventriculaire externe en urgence.

C. Récidive hémorragique


Elle est fréquente en cas d’hémorragie méningée par rupture
d’anévrisme (30 % à 1 mois). Le risque maximum se situe entre le 7e et
le 11e jour. L’hémorragie est souvent plus sévère que l’initiale (décès
dans plus d’un tiers des cas).

D. Spasme artériel


Il consiste en une vasoconstriction sévère et prolongée entraînant
des modifications histologiques de la paroi artérielle parfois
irréversibles :

• l’ origine semble être due à la présence de
  caillots adhérents à la paroi externe des artères qui induiraient la
  libération de peptides vasoconstricteurs par les plaquettes (sérotonine,
  thromboxane);
  
• la fréquence est estimée à 50 % au cours des anévrismes rompus;
  
• la sévérité est fonction du volume de
  l’hémorragie méningée ; il peut ne survenir qu’au voisinage de
  l’anévrisme rompu ou s’étendre de proche en proche à distance du siège
  de la rupture;
  
• le délai survient généralement entre le 4e et le 10e jour d’évolution et dure 2 à 3 semaines;
  
• les conséquences sont variables : selon son étendue, sa sévérité et l’état de la circulation de suppléance, le spasme peut être :
  
  
  
  • asymptomatique (objectivé uniquement par les examens complémentaires),
    
  • symptomatique, responsable d’un infarctus cérébral prouvé par IRM ou scanner;
    


• il est mis en évidence par le Doppler
  transcrânien, qui montre une augmentation des vitesses circulatoires au
  niveau de l’artère spasmée. Cet examen peut être répété facilement au
  cours de l’évolution;
  
• la prévention du spasme artériel est
  systématique par inhibiteurs calciques (nimodipine) en cas d’hémorragie
  abondante compte tenu de sa gravité potentielle, avec surveillance
  tensionnelle stricte.
  

E. Autres complications


D’autres complications précoces sont d’ordre général :

• hyponatrémie par hypersécrétion du facteur natriurétique (SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique);
  
• troubles de la repolarisation et du rythme cardiaque;
  
• hyperthermie, complications de réanimation (pneumopathie, ulcère, etc.).
  

F. Complications à distance


Ce sont :

• l’hydrocéphalie à pression constante :
  
  
  
  • elle se révèle quelques semaines à quelques mois après l’hémorragie méningée,
    
  • elle est la conséquence d’un feutrage de l’arachnoïde au niveau des aires de résorption du LCS (granulations de Pacchioni),
    
  • 
    la triade symptomatique classique associe des troubles de la marche
    (astasie-abasie), des troubles sphinctériens et des troubles cognitifs.
    


• la récidive hémorragique tardive.
  

VII. Pronostic de l’hémorragie méningée par rupture d’anévrisme


Un tiers des patients décèdent avant l’arrivée à l’hôpital.

Le taux de mortalité est de 60 % à la phase initiale. Un déficit invalidant est observé chez 25 % des survivants.

Les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants :

• âge avancé (> 70 ans);
  
• saignement abondant;
  
• troubles de la conscience initiaux sévères, déficit neurologique;
  
• présence d’un spasme artériel ou d’un resaignement précoce;
  
• anévrisme non accessible à la chirurgie ou à la neuroradiologie interventionnelle.
  

• L’hémorragie méningée se caractérise par un syndrome
  méningé aigu (céphalée brutale) lié à l’irrup tion de sang dans les
  espaces sous-arachnoïdiens.
  
• Il s’agit d’une urgence vitale, nécessitant une prise en charge neurochirurgicale immédiate.
  
• Le diagnostic repose d’abord sur l’imagerie cérébrale,
  puis la ponction lombaire, dont la réalisation doit être soigneuse pour
  éviter une contamination sanguine d’origine traumatique.
  
• La principale cause est l’anévrisme artériel, d’origine
  malformative. L’ARM ou l’angioscanner permet tent le plus souvent de le
  mettre en évidence.
  
• Le traitement a pour objectif d’exclure l’anévrisme de
  la circulation par neuroradiologie intervention nelle (cas le plus
  fréquent) ou chirurgie.
  
• De nombreuses complications, aiguës ou tardives, sont
  possibles. Le spasme artériel précoce en est la principale et doit
  être prévenu.
  

merci frero !!