INFECTIONS A DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS +cas clinique

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INFECTIONS A DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS +cas clinique

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MessageSujet: INFECTIONS A DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS +cas clinique Ven 14 Jan - 10:17

INFECTIONS A DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS

● Les dermatophytes comprennent de nombreuses variétés de champignons regroupés en 3 genres différents :
1-microsporon,
2- épidermophyton et
3- trichophyton. Ils ne sont jamais saprophytes.
● Leur mode de transmission à l'homme peut être interhumaine pour les champignons anthropophiles, transmis directement d'homme à homme, ou plus souvent indirectement par le linge, le sol des douches et des piscines (Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum). Certains dermatophytes zoophiles sont des parasites accidentels, transmis à l'homme par des animaux (Microsporum canis)
● Quel que soit le mode de contamination, les dermatophytes sont kératinophiles, se multipliant dans la couche cornée de la peau et, pour certains d'entre eux, dans ses annexes kératinisées (poils, cheveux, ongles) ; ils respectent les muqueuses.
● Les facteurs favorisant les dermatophyties sont peu spécifiques: humidité, anomalies de la kératine, immunodépression.


DIAGNOSTIC


● Le diagnostic, suspecté sur la clinique, est confirmé par le prélèvement mycologique.

A - DIAGNOSTIC CLINIQUE

● L'aspect clinique varie suivant la région atteinte : peau glabre, grands et petits plis, cheveux, ongles.

1. Dermatophytie de la peau glabre



● La dermatophytie de la peau glabre réalise une tâche arrondie prurigineuse, bien limitée, qui s'étale de façon centrifuge en prenant un aspect annulaire du fait du contraste entre une bordure rouge microvésiculeuse et un centre plus terne, squameux ou finement plissé auparavant appelé herpes circiné). La confluence de plusieurs lésions peut donner un aspect polycyclique.
● Elle doit être différenciée des autres lésions annulaires (eczéma, psoriasis, pityriasis rosé de Gibert).

2. Dermatophytie des grands plis


Prurigineuse, survenant chez l'homme jeune à partir de la puberté, la dermatophytie des grands plis est située préférentiellement dans la région inguinale. La lésion s'étale en vastes demi-cercles dont la bordure convexe en bas et en dehors est volontiers irrégulière, plus marquée, microvésiculeuse.
● Tout intertrigo n'est pas dermatophytique. Il faut le distinguer des intertrigos mécanique, candidosique, psoriasique (plus érythémateux et débutant dans le pli inguinal) et de l'érythrasma (d'origine bactérienne, homogène, bistre, non prurigineux, rouge corail en lumière de Wood).

3. Dermatophytie des petits plis


● Il s'agit d'une localisation fréquente, souvent méconnue au début, source de contaminations collectives (linge de toilette, sol des piscines).

● Initialement, il s'agit d'une simple desquamation non prurigineuse du 4 espace inter orteils. Secondairement, d'autres espaces inter orteils sont atteints (3ème
et 2 eme essentiellement) avec risque de macération et de fissures douloureuses.
ème
● L'extension à la face plantaire du pied et aux ongles correspond au "pied d'athlète".
● Ces aspects cliniques ne sont pas très spécifiques, devant faire discuter avant tout un intertrigo bactérien (staphylocoque, bacille pyocyanique) parfois associé, mais aussi une candidose, un psoriasis ou un eczéma.
● Il peut constituer une porte d’entrée pour les érysipèles.


4. Ongle dermatophytique



● Il réalise un onyxis sans périonyxis. L'ongle est attaqué par son bord libre avec épaississement sous-unguéal qui s'étend peu à peu vers la matrice (ongle épais). L'atteinte des pieds est beaucoup plus fréquente que celle des mains.

5. Teignes


● Elles correspondent à l'atteinte dermatophytique du cuir chevelu, elles sont de trois types : tondantes, suppurées et le favus.

a) Teignes tondantes

Ce sont les plus fréquentes ; elles sont à l'origine de plaques squameuses avec cas-
sure des cheveux ; elles touchent avec prédilection les enfants de 4 à 10 ans.
Non traitées, elles guérissent souvent à la puberté.
– Deux variétés existent :
* Les teignes microsporiques : elles sont à l'origine de plaques d'alopécie peu nombreuses où les cheveux cassés court sont engainés dans une substance grisâtre formée de petites spores (ectothrix) avec une fluorescence verte et brillante en lumière de Wood.
* Les teignes trichophytiques : elles donnent de nombreuses petites plaques avec des cheveux cassés au ras de la peau, remplis de grosses arthrospores (endothrix) sans fluorescence en lumière de Wood. Elles sont dues le plus souvent à des trichophytons anthropophiles.

– Au début, les teignes tondantes peuvent être méconnues, ne donnant qu'une desquamation fine et imprécise, avec quelques cheveux cassés. Secondairement, elles doivent être différenciées d'une pelade (affection alopéciante souvent déclenchée par un traumatisme affectif, ni squameuse ni suppurative), d'une pseudo-pelade (avec atrophie du cuir chevelu), d'un psoriasis (traversé par des cheveux sains) ou d'une fausse teigne amiantacée (avec des cheveux agglutinés en pinceaux dans les squames).

b) Teignes suppuratives
– Elles donnent des kérions, macarons indolores surélevés parsemés de pustules où les che-
veux s'extraient facilement (Trichophyton mentagrophytes surtout ou Microsporum gypseum). Il n'y a ni adénopathie ni fièvre ; la guérison est spontanée en quelques semaines (alopécie séquellaire).
c) Favus

– Dû essentiellement à Trichophyton schöleini, il atteint l'enfant en milieu infecté (Afrique du
Nord) et persiste chez l'adulte. Il donne des godets faviques (cupules jaunes soufre à concavité supérieure) et une alopécie définitive étendue.

6. Dermatophyties des régions pileuses


● Elles sont volontiers inflammatoires, responsables de kérions ou de folliculite, favorisées par le rasage (jambes féminines) ou l'immunodépression.

B - DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE
● Le diagnostic mycologique précis est fondamental.
● Les prélèvements se font au laboratoire par raclage au vaccinostyle ou au bistouri stérile à la périphérie des lésions cutanées, à la table inférieure des ongles atteints ; les cheveux parasités sont enlevés à la pince.
● L'examen direct permet d'affirmer la dermatophytie en cas de présence de filaments mycéliens.
● L'examen des lésions en lumière ultraviolette (lampe de Wood) montre une fluorescence variable selon l'agent pathogène (fluorescence " jaune-verte " des poils dans une dermatophytose microsporique) et précise l'extension des lésions.
● Les cultures sur milieu de Sabouraud sont indispensables pour identifier l'espèce (résultat 3 à 4 semaines après le prélèvement).

TRAITEMENT


● Le traitement doit être commencé dès les prélèvements mycologiques effectués, après avoir soigneusement vérifié l'absence d'autre localisation possible de la dermatophytie.

A - TRAITEMENT LOCAL

● Il est efficace en 10 à 15 jours pour les dermatophyties de la peau glabre. Le traitement local peut être également utilisé dans les dermatophyties des orteils et inguinales mais, malgré une durée de traitement de 4 semaines en moyenne, le taux d'échec n'est pas négligeable.
● On utilise aujourd'hui essentiellement des imidazolés (éconazole, miconazole, kétoconazole,...) ainsi que des allylamines ou la ciclopiroxolamine (Mycoster®)..

B - TRAITEMENT GENERAL

● Le traitement général est nécessaire pour les teignes (1 à 2 mois) et pour les ongles (3 à 18 mois).
● Il est parfois utile pour les dermatophyties des plis. Dans tous les cas, il est associé à un traitement local.
● On peut utiliser : – la griséofulvine : 15 à 25 mg/kg/j à administrer pendant les repas deux prises. La tolérance est bonne avec certains effets secondaires rares (vertiges, nausées photosensibilisation, éruptions cutanées, induction de lupus, diminution de l'efficacité des AVK et des anticonceptionnels). Il a été accusé récemment d'être tératogène.
– Le kétoconazole est très efficace, en particulier dans les atteintes unguéales, à la posologie de 200 à 400 mg/j. De rares cas de toxicité hépatique ont été rapportés, justifiant la surveillance biologique régulière des malades. Il faut également noter la possibilité d'interaction médicamenteuse (AVK, ciclosporine) ;
– La terbinafine (Lamisil®), est le traitement le plus efficace à la dose de 250 mg/jr. Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses, mais quelques effets secondaires graves ont été rapportés: leucopénie, hépatites, toxidermies sévères.

C - TRAITEMENTS PARTICULIERS
● Pour les teignes, le rasage des cheveux parasités accélère la guérison.
● Les cheveux ou les poils des kérions seront épilés.
● Il ne faut pas oublier l'éviction scolaire en cas de teigne à contagion interhumaine et le traitement des animaux en cas de dermatophyte zoophile.
● Pour les ongles, il peut être nécessaire de faire un geste local (meulage, avulsion) ou d'appliquer un décapant avant le traitement local. De nouvelles formes galéniques constituent un bon traitement d'appoint des onyxis à dermatophytes (préparations associant imidazolés et urée à forte concentration, vernis). La décontamination (chaussures, chaussettes) est systématique. Les vernis accélèrent la guérison.

Teigne microsporique (endo-ectothrix ) du cuir chevelu à Microsporum langeronii



Teigne trichophytique (endothrix ) du cuir chevelu à Trichophyton soudanense


Teigne inflammatoire (Kérion) du cuir chevelu à Trichophyton verrucosum

cas clinique


Mlle P… Françoise, 29 ans, vous consulte pour une lésion bilatérale des plis inguinaux prédominant à gauche . Cette lésion a débuté il y a 6 semaines environ par une rougeur à la face interne de la cuisse, puis elle s’est agrandie selon un mode centrifuge en formant un placard limité par une bordure érythémato-squameuse. La lésion est prurigineuse. Le reste de l’examen clinique du revêtement cutané est normal. L’interrogatoire vous précise que Mlle P… pratique de nombreux sports (cyclisme, gymnastique…). Elle n’a pas antécédents médicaux particuliers.
Question 1
A quoi pensez-vous ?


Réponse Attendue :

L’aspect des lésions, son évolution, le contexte épidémiologique (pratique sportive) fait évoquer une mycose à Dermatophytes : Intertrigo inguinal à Dermatophytes (anciennement appelé : Eczéma marginé de Hebra). Cette atteinte inguino-crurale est habituelle chez les sujets sportifs.
Question 2
Comment confirmez-vous ce diagnostic ?



Réponse Attendue :

Un prélèvement mycologique doit être réalisé avant toute mise en route d’un traitement spécifique.
Question 3
Quelle est l’espèce la plus fréquemment en cause et comment la contracte-t-on ?



Réponse Attendue :

Trichophyton rubrum.
Trichophyton rubrum est le dermatophyte anthropophile le plus répandu. Il parasite volontiers les plis des pieds, mais aussi inguino-cruraux et axillaires. Il peut aussi envahir l’ongle, mais n’attaque pas les poils et les cheveux. La contamination peut être directe par contact avec les porteurs de lésions, mais le plus souvent elle est indirecte par les squames virulentes issues du sol (moquettes, salles de sport, piscines), mais aussi des chaussures, chaussettes ou linges contaminés.

D’autres espèces de dermatophytes peuvent être aussi incriminées Trichophyton mentagrophytes et Epidermophyton floccosum.
Question 4
Quel diagnostic différentiel ?



Réponse Attendue :

- Intertrigo inguinal à levure principalement à Candida albicans. Les lésions prédominent au niveau des plis, la bordure périphérique est moins visible qu’avec les dermatophytes.

- Intertrigo inguinal d’origine bactérienne appelé érythrasma du à des corynébactéries.

- Le psoriasis peut aussi entraîner des intertrigos des grands plis d’où l’intérêt d’un prélèvement mycologique qui permet d’éviter des traitements longs et inadaptés.
Question 5
Quel traitement instituer ?



Réponse Attendue :

En cas d’intertrigo isolé, un traitement local est suffisant. Beaucoup d’antifongiques topiques sont disponibles. La classe des azolés est la plus utilisée (Isoconazole, Ketoconazole, Bifonazole, Sulconazole) mais on peut aussi choisir parmi le ciclopiroxolamine ou la terbinafine. La forme galénique utilisée est importante, sur un intertrigo suintant il est préférable d’appliquer un gel ou une lotion plutôt qu’une crème qui aura tendance à provoquer une macération. L’application est quotidienne après une douche ou bain. Il faut compter entre 3 et 5 semaines pour obtenir une guérison complète. Une interruption prématurée du traitement est source de récidive. En parallèle il faut lutter contre les facteurs favorisants (sudation,… ).

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